OPMERKING: het inschrijven vereist dat u Cookies accepteert.

Naam Vraagouder (stap 1 van 4)

Vul dit formulier in wanneer je je wilt inschrijven voor gastouderopvang.
Indien je alleen een vraag wilt stellen, gebruik dan het contactformulier op de homepage van onze site, www.christelijkekinderopvang.nl, of mail naar info@christelijkekinderopvang.nl.

Naam Vraagouder 1

Velden aangegeven met (*) zijn verplichte velden
Inschrijven voor locatie: (*)
Aanhef:
Voornaam:
Voorletters: (*)

Voegsels:

Achternaam: (*)
Geboortedatum: (*) (formaat DD-MM-JJJJ)
Burgerservicenummer: (*)
Nationaliteit: (*)
Straat+huisnr: (*)
Postcode: (*)
Plaats: (*)
Telefoon thuis:
Telefoon werk:
Telefoon 06: (*)
E-mail: (*)
Opvanglocatie:
Aantal kinderen:
Eigen gastouder:

Ziektekosten & aansprakelijkheid
Naam verzekeringsmij. wettelijke aansprakelijkheid (WA):
Polisnummer WA (gezin):
Naam zorgverzekering :
Polisnummer zorgverzekering:
Naam verzekeringsmij. inzittendenverzekering:
Polisnummer inzittendenverzekering:


Overige informatie
Naam huisarts:
Adres huisarts:
Telefoonnummer huisarts:
Naam tandarts:
Adres tandarts:
Telefoonnummer tandarts:
Naam noodpersoon:
Telefoonnummer noodpersoon:


Financieel
Bankrekeningnummer (IBAN):
Tenaamstelling:


Vervoer
Mag je kind in de auto bij de gastouder: (*)

Naam Vraagouder 2

Velden aangegeven met (*) zijn verplichte velden
Aanhef:
Voornaam:
Voorletters: (*)

Voegsels:

Achternaam: (*)
Geboortedatum: (*) (formaat DD-MM-JJJJ)
Burgerservicenummmer: (*)
Nationaliteit: (*)
Straat+huisnr: (leeglaten=overnemen van ouder1)
Postcode: (leeglaten=overnemen van ouder1)
Plaats: (leeglaten=overnemen van ouder1)
Telefoon thuis: (leeglaten=overnemen van ouder1)
Telefoon werk:
Telefoon 06: (*)
E-mail: